Боль и психосоматика

Психосоматика. Расхожее слово с различными смыслами. Что имеет ввиду доктор медицины, говоря о «психосоматическом расстройстве»? Что имеет ввиду массажист в салоне, предлагая «психосоматический массаж»? Вне всяких сомнений, это будут совершенно различные толкования.

Отношение к психосоматическим расстройствам со стороны медицинского сообщества менялось и продолжает меняться. Оставим за кадром древних греков и Парацельса и обратим взор на предания старины не столь глубокой. Сам термин «психосоматика» был введен И. Хайнротом в 1818 году, а вошел в употребление примерно с середины 1930-х. В 50-х годах прошлого столетия психосоматика была на острие внимания медиков, примерно тогда же программа обучения по психосоматической медицине, предложенная Университетом Рочестера (Нью Йорк) сделала его ведущим мировым центром в области развития психосоматической теории. В то время эту программу возглавлял Джордж Энгель - автор био-психо-социальной концепции здоровья. 20 век близился к концу - и вот уже стало возможным говорить с позиций накопленного опыта о том, что к группе психосоматических относят классические заболевания («святую семёрку»): бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертензию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и язву двенадцатиперстной кишки. Позже список расширили, включив в него ишемическую болезнь сердца, психосоматический тиреотоксикоз, сахарный диабет 2 типа, ожирение и соматоформные расстройства поведения. А затем предложили добавить к психосоматическим заболеваниям также радикулиты, мигрень, кишечные колики, синдром раздражённого кишечника, дискинезию жёлчного пузыря, хронический панкреатит, витилиго, псориаз и бесплодие при исключённой патологии репродуктивной системы.

Позже, в принятой в 2000 году МКБ-10, психосоматических расстройств уже нет, их не выделяют в отдельную нозологическую группу. Тем самым подчеркивая тот факт, что абсолютно любой недуг имеет психологическую составляющую (не путать составляющую с причиной). Вместе с тем, с июня 2018 года, в новой редакции МКБ-11, существует группа заболеваний, обозначенных «соматоформными расстройствами». Эти состояния характеризуются как «психическое (невротическое) заболевание, проявляющееся навязчивыми и катастрофическими жалобами пациента на соматические симптомы, которые не подтверждаются клиническими обследованиями». К таковым причислено и «состояние упорной соматоформной боли».

Несмотря на отсутствие явной органной патологии, характер этих заболеваний обусловлен тремя факторами:

  1. Биологическим (реактивность гипоталамо-гипофизарной системы мозга, биохимия нервной системы).
  2. Психологическим (повышенная тревожность, тревожная интерпретация нормальных физиологических явлений).
  3. Социальным (высокий темп жизни, частые перемены, многозадачность, культ успеха и благополучия). Как мы видим, биологическая составляющая присутствует всегда и ее не следует игнорировать.

В настоящее время пациенты с соматоформными расстройствами составляют до 25 % пациентов общесоматической практики - это наиболее часто упоминаемая в мировой паутине цифра. Кокрейновский систематический обзор (van Dessel N. et al, 2014) приводит сопоставимые данные: «Каждый третий человек, консультирующийся со своим врачом, имеет с медицинской точки зрения необъяснимые физические симптомы».

Чаще соматоформные расстройства наблюдаются у женщин. Соматоформные расстройства специфичны для взрослых, но могут встречаться, начиная с младшего школьного возраста.

Клиническая картина.

Проявление соматоформных заболеваний разнообразны, однако можно выделить два основных варианта:

  1. Соматизированное расстройство – жалобы на различные, изменяющиеся, «мигрирующие» по телу дискомфортные ощущения;
  2. Соматоформная вегетативная дисфункция – жалобы относятся к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – сердечно-сосудистой, ЖКТ, дыхательной системе.

В структуру различных соматоформных расстройств входит целый ряд синдромов, среди которых можно выделить конверсионные синдромы, астенические состояния, депрессивные синдромы, синдром нервной анорексии, синдром дисморфофобии.

Диагноз.

Кто ставит диагноз соматоформного расстройства? Врач-психотерапевт. Не таро-психолог, не массажист, не кинезиолог и никто иной, кто врачом-психотерапевтом не является.

Лечение.

При соматоформном расстройстве лечение состоит из двух пунктов:

  1. Психотерапия: помогает пациенту пересмотреть отношение к физическим ощущениям и убеждениям относительно здоровья, научиться справляться со стрессом и тревожностью.
  2. Лекарственные препараты: снижают тревожность, корректируют настроение, ноотропы положительно влияют на работу мозга (предположительно и сомнительно).

Здесь позволю себе небольшое лирическое отступление. Проблема подбора эффективного препарата огромна. Чему отдать предпочтение, если кокрановские обзоры не особо оптимистичны? К примеру, в систематическом обзоре Kleinstäuber M. et al, 2014 года сказано: «Мы оценили качество настоящих исследований как "низкое" или "очень низкое", а риски смещения были высокими во многих исследованиях. Не было достаточных доказательств для того, чтобы сделать заключение об эффективности трициклических антидепрессантов в лечении соматоформных расстройств. Антидепрессанты нового поколения были умеренно эффективными в лечении физических симптомов, тревоги и депрессии при соматоформных расстройствах. Не было обнаружено разницы между эффективностью трициклических антидепрессантов и антидепрессантов нового поколения в лечении физических симптомов. Были некоторые доказательства того, что комбинация антидепрессантов и антипсихотиков была более эффективной, чем только антидепрессанты».

Поэтому подбор «своего рабочего» эффективного средства чаще всего потребует терпения, времени и внимания. Как и специалиста по психологическому консультированию. Виды психологической помощи весьма разнообразны, а обзоры их эффективности также не впечатляют (van Dessel N et al, 2014).

Эти данные - не демонстрация бессилия или повод для того, чтобы загнать проблему в угол.

Это просто реальное и бесстрастное отражение факта: идеальной терапии и супер-метода не существует.

Есть те, кому не помогло. Есть те, кто не закончил курс лечения, в том числе и во время проведения исследовательских программ. Есть проблема качественных исследований. И есть те, кто все же получил квалифицированную помощь. И таких тоже немало.

А что кроме фармакологии и когнитивно-поведенческой терапии?

Любые иные способы вполне могут быть применены, однако ни гальванизация воротниковой зоны, ни массаж, ни остеопатия, ни прочие хиджамы не решают проблемы сами по себе. В лучшем случае отвлекают от нее. В идеальном варианте (массаж как я его разумею) могут способствовать достижению результата терапии, возможно даже довольно значимо, за счет всех прелестей комфортного физического контакта со всеми вытекающими. Но как самостоятельный терапевтический метод? Нет.

Почему поход к остеопату может быть как хорошим, так и плохим вариантом в терапии соматоформных расстройств?

Начну с плохого. Во-первых, остеопат, скорее всего, не является специалистом, умеющим достоверно распознавать подобные состояния. Во-вторых, в его парадигме мышления все ваши проблемы возникли из-за нарушенного взаиморасположения костей, суставов и внутренних органов, а также из-за нарушенного тонуса ваших фасций и сбивчивого дыхания костями черепа. Но, хотя соматоформные расстройства определенно связаны с головой, к костям черепа они имеют весьма опосредованное отношение. К перекосу вашего таза тем более. Во всяком случае, пока не докажут обратное. Виват нулевой гипотезе - основе научного мышления! Так что ритм костного дыхания вам, скорее всего, восстановят (разве можно не доверять сертифицированным специалистам?), но проблема тем не решится. Зато добавится еще пара проблем: денег и времени.

Ну, а теперь о хорошем. Во-первых, давно замечено, что остеопат - тоже человек. Поэтому его внимательно- заботливое отношение к другим людям, умение выслушать их стенания, умение подбодрить и обнадежить тем, что причина найдена и успешно пролечена, хоть и удивляет, но не изумляет. И если бы все это не разбавлялось ритуальными танцами по расслаблению «напряженных» печеночных связок посредством прикосновения к коже стопы, то все «плохое» можно было бы жирно зачеркнуть. Во-вторых, снова Его Величество Физический Контакт: мягкий, заботливый, уютный. Эх, если бы они за пятку держали просто с целью подержать за пятку, а не ради устранения хруста в ВНЧС, - цены бы им не было. А так цена есть. И немалая.

Поэтому поход к любому «альтернативному» специалисту - это не вопрос альтернативы. Это вопрос дополнений согласно ваших возможностей. Дополнений к предлагаемому врачом лечению.

Психосоматика бытовая.

Однако, существует и иная психосоматика. Альтернативная, бытовая, популярная. В ее основе лежит убеждение, что все болезни возникают по причине расстройства мыслей и под влиянием определенных эмоций. И это все упрощает. Наконец-то мы знаем истинные причины недугов, в отличие от медиков, которым лишь бы резать да химией кормить. Вот вам список болезней и связанных с ними мыслей. Вот вам зоны отражения эмоций в теле. Вот голова - зона зависти, а вот гениталии - зона ревности. Подхватил гонококк или кандиду? Твой диагноз ясен, как божий день: «венерическая болезнь говорит о том, что одна часть личности больного стремится к сексуальным отношениям, а другая хочет этому помешать. Боясь попасть под чье-то влияние, он не дает себе права любить секс и, может быть, даже в чем-то зависеть от него. Кроме того, он сомневается в том, что правильно выбрал сексуального партнера». Не дает себе права любить секс? Тогда откуда взялась гоноррея? Сомневается в правильном выборе партнера? Да, Капитан Очевидность! Сомневается. Небеспочвенно притом.

Геморрой в такой психосоматике - «страх перед расставанием». С чем? Со стулом? В каком именно смысле?

«Витилиго - желание очиститься от неприятных воспоминаний, от укоров совести».

Вот есть такой персонаж Геннадий Малахов. Ну, тот, который про уринотерапию и «пьяным паразитам трудно закрепиться в нашем кишечнике». Он еще дышит через правую ноздрю, чтобы охладиться, а через левую - чтобы согреться. В общем, все у него по законам жанра. Только вот незадача с витилиго у мужчины. И «знания» вроде есть о том, как все устроено, и витилиго не рассасывается. Может быть, он просто еще не очистился от укоров совести? Тогда, конечно, пожелаю ему скорейшего очищения. Кстати, могу порекомендовать Геннадию воспользоваться своим же советом: «а теперь лекарство от всех болезней! Возьмите стакан травы…».

«Волосы. Нарушение связи с Создателем и конфликт отсутствия домашнего очага». А вот тут все сходится. Поскольку я - атеист, то связь с Создателем бесповоротно и окончательно нарушена. И камин в гостиной очень хочется. И волос нет.

Что говорят авторы популярных бестселлеров о боли с позиций той самой бытовой психосоматики?

«Боль острая - жажда любви. Жажда чтобы вами владели».
«Боль тупая - боязнь быть непонятым. Неумение легко идти вперед».

Не хочу иронизировать на тему боли, но почему «неумение легко идти вперед»?! Почему жажда любви?! Почему спина не может заболеть у вполне состоявшегося во всех отношениях джентельмена или счастливая в семейной жизни дама не может случайно порезать палец? Не может, потому что случайностей в такой психосоматике не бывает. На все есть причина: и на порез пальца, и на аденоиды. Но иногда порез - это просто порез. Он не обязательно связан с «отступлением от собственных правил», как утверждает Луиза Хей. Утверждает, не приводя никакую подтверждающую подобные умозаключения информацию.

В конечном итоге, разумеется, каждый волен пытаться посмотреть на свое состояние здоровья через призму влияния на него мыслей и убеждений. Наверное, кому-то может быть даже полезен подобный взгляд. Однако следует понимать, что и заболевание, и боль - это всегда набор большого количества факторов, так что ваша «жажда того, чтобы вами владели» может иметь к заболеванию или боли весьма опосредованное отношение.

Подправить мысли - это хорошо. Видеть в них главный корень всех бед человеческих? Увольте. В конце-концов, есть шанс, что от самых неприятных мыслей вас все же отведет уголовный кодекс. Младенец, которому массажист ломает бедро в трех местах, оказывается, получает посыл от Вселенной, что ему пора-таки, наконец, «обрести стабильность в жизни, то есть делать в физическом мире то, что любите, без чувства вины, но с чувством собственного достоинства» (Лиз Бурбо).

«Вот оно что!», - подумал младенец и с чувством собственного достоинства направился обретать стабильность в жизни. Или не направился, поскольку ноги в гипсе.

Боль как самостоятельный симптом.

В МКБ-11 это состояние описывается как «стойкое соматоформное болевое расстройство» (раздел F45.4).

Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль.

Исходя из этого, далеко не каждый случай боли в спине или голове может быть расценен как психогенная боль, причиной которой являются всякого рода обиды или неправильные мысли. У боли всегда есть биологическая составляющая, как у болезни - психо-социальная.

К сожалению, массажист не может достоверно определить боль как соматоформное расстройство, поэтому все, что остается - это присмотреться внимательно к наличию обозначенных выше трех пунктов и, при их присутствии, порекомендовать обратиться к психотерапевту.

Соматоформное расстройство не исключает продолжения массажа данному клиенту, однако, основная помощь все же должна быть иной.

Резюме.

Термин «психосоматика» чрезвычайно употребим в среде массажистов и народных (природных) целителей, кем бы они ни были. Чрезвычайно популярен он и в среде психологов. Однако, его смысловая нагрузка чаще всего либо наивно упрощена, либо нелепо-невежественна. Болезнь всегда сложнее и никогда не укладывается в легко понятные карты «эмоциональных зон», а также, за некоторыми исключениями, не объясняется лишь ментальными установками индивидуума.

Массажист легко может отказаться от трактовок и интерпретаций (физических или метафизических), к которым весьма склонен. Любой массаж: и «психосоматический» и «просто классический» на любой зоне человеческого тела, вне зависимости от намерения и степени эзотерической экзальтации массажиста, обладает совершенно универсальным базовым свойством. Свойством генерировать раздражение, обрабатываемое ЦНС с последующим каскадом ответных реакций.

Научиться генерировать такое качество раздражения, на которое последует предсказуемо позитивный отклик - в принципе, это все, что от нас требуется. Массаж женщине, страдающей мигренью, вполне можно сделать молча, без лишних слов, не рискуя объяснять ее мигрень «склонностью к враждебной завистливости».

Автор Константин Берман
Константин Берман

Комментировать на Facebook